一般情况:男性,36岁,甲亢突眼5个月。控制甲亢:予碘-131控制甲亢,小剂量甲巯咪唑微调甲状腺激素,2个月后甲功正常。治疗突眼:突眼测试:左眼突出21mm、右眼突出22mm;予三联疗法,5天后突眼测试:左眼15mm、右眼15mm;继续两个疗程二联疗法巩固疗效。随访:1年后突眼度测试:左眼14mm、右眼14mm。体会:三联+二联疗法治疗突眼几乎所有的病例都有效果,突眼时间越短效果越显著。
甲亢分型是选择不同治疗方式的关键,桥本病并甲亢很容易治愈,Graves甲亢西药治疗后容易复发,功能自主性甲状腺腺瘤所致甲亢术后立马见效。1. “量体裁衣”之--分类治疗手术、抗甲状腺药物(ATD)、碘-131有各自擅长的领域,甲状腺巨大有恶性可能手术效果好,桥本病并甲亢者ATD治疗效果好,其余碘-131治疗效果好。2. “量体裁衣”之--碘-131剂量个体化每个患者对碘-131敏感度不同,需给予不同的剂量,保证治愈率,降低甲减发生率。3. 甲减上述三种方案治疗后都有可能发生甲减,甲减难以避免,但可以减少。
病史:女性,50岁。“甲亢”病史2年余,不规则服用“甲巯咪唑片”治疗,病情反复。碘-131治疗前:患者觉疲乏无力,1年内体重减轻4公斤(因条件限制,发病时未测体重),无纳亢、厌食、怕热、多汗、烦躁、易怒、大便次数多等。患者一般情况较差。FT3 33.95(正常参考值: 3.6-6.4)FT4 186.2(正常参考值: 12.3-20.2) TSH<0.005 TgAb 6523 TPOAb 355.3(单位略)。给药:治疗前用三种方法定甲状腺重量、测24小时甲状腺吸碘率、个体剂量碘-131口服。1个月后复查:FT3 16.12 FT4 50.87 TSH 0.009 (单位略)。这里比治疗前少检查了很多,因为这3项足以判断治疗效果。治疗效果评价:明显好转!因为服用碘-131后,3个月都有治疗效果,翻阅外文文献,有的效果可以持续1年。所以,治疗后1个月没有必要使所有的指标都达到正常。如果1个月内就达到正常,很可能发生甲减。
甲状腺激素(1)T3、T4增高,TSH减低,诊断:甲亢。因甲亢原因较多,需进一步检查明确,如果为甲状腺炎(如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎)不需特殊治疗,大多数可以自愈。(2)T3、T4减低,TSH增高,诊断:甲减。(3)T3、T4正常,TSH增高,诊断:亚临床甲减。(3)T3、T4正常,TSH减低,诊断:亚临床甲亢。(4)单一的T3增高或T4增高,诊断:T3型甲亢或T4型甲亢。注:T3包括总T3(TT3)和游离T3(FT3),T4包括总T4(TT4)和游离T4(FT4),游离的起生物学功能。2. 甲状腺抗体(1)TGAb、TPOAb,破坏性抗体,破坏甲状腺细胞,久之导致甲减。TPOAb阻断碘(如我们食用的加碘盐)合成甲状腺激素,导致桥本甲减。(2)TRAb,升高表明Graves病(甲亢的最主要类型)。3. 甲状腺球蛋白(TG)甲状腺癌的标志物,甲状腺组织全部清除后,TG升高表明甲状腺癌复发或转移,是比其他方法更为准确的预测甲状腺癌治疗效果的指标。第一次碘-131治疗后TG水平应控制在10ng/ml以内,第二次治疗后控制在2ng/ml以内是很安全的。
01. 什么是甲亢?甲亢即甲状腺功能亢进症,“亢”即“高”-甲状腺激素(T3、T4)增高。由于甲状腺激素增高,导致患者身体十分不舒服。02. 我得的是甲亢吗?甲亢患者的临床表现各不相同,比较典型的表现可包括以下一个或多个:1)高代谢症候群:怕热、多汗、皮肤潮湿、多食、消瘦、容易疲劳等。2)神经系统兴奋性增高的症状:性情急躁、容易激动、易发脾气、失眠、多梦、容易走神、双手平举可见手部颤抖、伸舌可见舌尖震颤。3)甲状腺肿大:表现为颈前肿物,触摸(请动作轻柔)时,感觉肿物质地柔软或有些硬,咽唾液时肿物会上下移动。4)眼球突出:多为双侧眼球突出,少数为单侧。表现为:眼部异物感、刺痛、畏光、流泪、眼球结膜充血、视觉异常、眼球活动受限、闭眼困难等。严重者可致角膜溃疡穿孔,引起全眼炎,甚至失明。5)心血管系统症状:多数患者会出现心慌和心跳加快,睡眠中心跳仍很快是甲亢的特征性表现,部分患者伴有胸闷、气短、收缩压增高。部分患者可并发房颤、心肌肥厚,少数患者可出现心力衰竭。6)消化系统症状:患者表现为食欲亢进、容易饥饿、大便次数增多,有的患者可出现肝功能受损。7)运动系统症状:患者有不同程度的肌无力、肌肉萎缩。发生全身性肌肉萎缩时,称为慢性甲亢性肌病。还可伴发周期性麻痹和重症肌无力。8)性功能障碍:男性表现为阳痿,女性表现为月经不规则、月经少等,患者生育能力下降。9)皮肤改变:少数患者可出现肢体粘液性水肿,或/和伴有其他皮肤改变。03. 甲亢有哪些类型?甲亢按病因可分为以下几类:1)甲状腺性甲亢 病因在甲状腺本身,由于甲状腺细胞生产甲状腺激素过多而致。① 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病);② 自主性高功能甲状腺结节;③ 多结节性甲状腺肿伴甲亢;④ 新生儿甲亢;⑤ 碘甲亢;⑥ 滤泡性甲状腺癌。2)垂体性甲亢 由垂体瘤(TSH细胞瘤)和非垂体瘤所致甲亢。3)伴肿瘤甲亢 一些恶性肿瘤分泌类TSH样物,引起甲亢。如:绒毛膜上皮癌伴甲亢、葡萄胎伴甲亢、肺癌和消化系统(胃、结肠、胰腺)癌等伴甲亢。4)卵巢甲状腺肿伴甲亢。5)症状性甲亢 有两类,一类是甲状腺炎,包括:①亚急性甲状腺炎,②无痛性甲状腺炎,③产后甲状腺炎,④桥本氏甲状腺炎,⑤放射性甲状腺炎。另一类是药源性甲亢。以上众多甲状腺种类中,以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)和甲状腺炎性甲亢最为多见。04. 甲亢治疗方法有哪些?我该如何选择?关于甲亢的治疗方法,常用的有药物治疗、手术治疗和碘-131治疗。1)甲亢的药物治疗 常用他巴唑、丙基硫氧嘧啶等甲状腺抑制剂。这些药物降甲状腺激素较快,缺点是服药时间长,治愈率不高,复发率较高。有的病人会出现白细胞减低、肝功能损害等副作用。一般认为该方法适合于下列患者:① 病情轻,甲状腺轻、中度肿大;② 年龄18岁以下;③ 妊娠甲亢;④ 年老体弱或合并严重心、肝、肾功能损害不能耐受手术者;⑤ 碘-131治疗前后辅助治疗;⑥ 术前准备。2)手术治疗 近期效果不错,但也有不利因素如创伤、疤痕形成等。目前手术对如下患者最为适用:① 甲状腺肿大特别明显,尤其有压迫症状者;② 甲亢合并异位甲状腺肿,如胸骨后甲状腺肿;③ 甲亢同时怀疑有恶性倾向;④ 不能坚持服药同时不适合碘-131治疗;⑤ 药物治疗无效,目前又急于妊娠的妇女。3)碘-131治疗 具有疗效高、副作用少、费用低等优点,在欧美国家,碘-131治疗甲亢已成为首选方案。05. 哪些甲亢患者宜选择碘-131治疗?哪些患者不适合这种治疗?根据中华医学会内分泌学分会和核医学分会有关甲状腺疾病诊治指南,下列9种甲亢患者为碘-131治疗的最佳选择:1)年龄18岁以上;2)抗甲状腺药物治疗无效、过敏或白细胞减低或肝功能受损等;3)甲亢术后复发;4)甲亢性心脏病或伴有其他原因的心脏病;5)甲亢伴白细胞和(或)血小板或全血细胞减少;6)老年甲亢;7)甲亢合并糖尿病;8)毒性结节性甲状腺肿;9)功能自主性甲状腺结节合并甲亢。以下患者禁用碘-131治疗:1)妊娠期妇女;(2)不能中止哺乳的妇女;(3)急性心肌梗死。06. 碘-131为什么能治疗甲亢?碘是甲状腺合成甲状腺激素的必备原料,碘-131和加碘盐中的碘唯一区别是能发射射线,因此,甲状腺对碘-131能高度吸收。聚集在甲状腺中的碘-131能发射带电荷的β射线,β射线射程仅数毫米,因此不会对甲状腺周围组织造成伤害。碘-131发射的β射线从细胞水平杀死增多的甲状腺细胞,留下一部分甲状腺细胞以维持正常的甲状腺功能,有人称这种治疗为“分子刀治疗”。07. 碘-131治疗甲亢有什么优点?1)疗效可靠 2)疗程短3)需时短,仅需2天 4)费用低5)副作用少 6)无创伤08. 碘-131治疗甲亢的效果如何?1942年碘-131就开始应用于治疗甲亢,前美国总统老布什的甲亢也是用这种方法治愈的。一般来说,口服碘-131后2周左右患者症状逐渐减轻,1-3个月后症状明显减轻,3个月-1年症状全部消失,仅少部分病人需要重复治疗。我们从1995年开始从事碘-131治疗甲亢工作,并对治疗方法进行了改进,通过临床追踪发现:有效率98%以上,一次性治愈率75%以上。09. 甲亢合并肝功能损害,能用碘-131治疗吗?甲亢病人常合并肝功能损害,其发生率可高达1/3左右。一般来说,甲亢合并肝功能损害不是碘-131治疗的禁忌证,经过碘-131治疗的大多数合并肝功能损害患者的肝功能可以恢复正常。10. 碘-131治疗甲亢安全吗?有人对射线可能有所顾虑,其实大可不必。因为碘-131治疗甲亢时所用的剂量很小,只有数毫居里(分子计量),且服用的碘-131 80%-90%被甲状腺吸收,因此对非治疗器官、组织无明显损伤。全世界范围治疗病例观察证明:碘-131治疗甲亢十分安全,不会导致肿瘤发病率增加,不会影响今后的生育。关于治疗过程中可能出现的一些副作用,我科工作人员会详细告知并预先进行处理。11. 碘-131治疗甲亢需要住院吗?治疗前需要做何准备?一般来说无需住院,门诊即可进行治疗。为保证治疗效果,患者需做一些必要的准备,以下为治疗流程:12. 在接受碘-131治疗后需要注意什么?1)为了不影响碘-131的吸收,服用碘-131后需继续保持空腹2小时。2)服用碘-131后1个月之内不要服用或应用含碘比较高的药物或食物,如: 含碘制剂、海带、紫菜、海鱼虾等。3)注意休息,避免情绪激动、感冒等。因为碘-131破坏甲状腺细胞过程中,有大量的甲状腺激素释放到血液,短期内可能出现甲亢症状加重,所以碘-131治疗后一个月,患者需注意休息,避免剧烈运动、情绪激动、感冒等,以防止甲状腺危象的发生。4)个别患者可能出现甲亢症状明显加重,请及时到我科就诊。5)治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触,2个月内不得哺乳,男性半年、女性1年内需采取避孕措施。6)碘-131治疗常见的并发症是少数患者可能出现甲减,为了及时发现和有效治疗,请于治疗后定期到我科门诊诊治。13. 甲减有哪些表现?1)怕冷少汗、浮肿、皮肤干燥、乏力嗜睡。2)少言寡语、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减低。3)心动过缓、血压偏低。4)食欲不振。14. 我会发生甲减吗?发生甲减怎么办?不仅碘-131治疗可能会发生甲减,其他治疗如:药物治疗、手术治疗也可能会发生甲减。部分甲亢患者即使不治疗,一段时间后也可能发生甲减,如破坏性抗体TgAb、TPOAb水平高的患者。幸运的是,甲减很容易纠正。因此,欧美国家甲亢治疗指南将甲亢治疗后出现甲减归为治疗成功。出现甲减后,应用甲状腺激素如左甲状腺素纳片或甲状腺片,可以迅速纠正甲减状态,合理应用甲状腺激素不会产生副作用。部分甲减可自动消失(一过性),部分甲减需终身服药(永久性)。15. 甲亢患者在饮食方面需要注意什么?甲亢时由于甲状腺激素分泌过多,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢加速,患者需要增加营养,以弥补体内的消耗。甲亢期间,患者需要减少含碘食物的摄入、注意补充一些蛋白、高维生素(如蔬菜)、适量进食南瓜、香蕉等。特别提示:在碘-131治疗后恢复期,患者在注意休息期间适量控制饮食,以避免发胖。16. 碘-131治疗后,什么时候可以生育?因甲亢导致的不孕不育,可因为甲亢治愈而恢复生育能力。我们建议,男性碘-131治疗后半年、女性治疗后1年就可受孕。
01. 什么是甲状腺?甲状腺是人体内最大的内分泌腺,分左右两叶,位于颈前,甲状软骨(喉结)下方,呈蝴蝶型,随吞咽上下移动。正常人甲状腺重约20-25克。甲状腺的功能:摄取碘,合成甲状腺激素(T3、T4),受垂体(TSH)调控。有趣的是,T3、T4的浓度增高时,TSH的浓度减低(甲亢);T3、T4的浓度减低时,TSH的浓度增高(甲减)。甲状腺激素对人生长发育和器官功能调节具有重要的作用。02. 什么是甲状腺癌?甲状腺癌是起源于甲状腺的恶性肿瘤,女性发病率高于男性。经过规范治疗的甲状腺癌患者,大多数甲状腺癌可以长期缓解。03. 如何早期发现甲状腺癌?甲状腺癌常见表现是甲状腺结节、颈部淋巴结肿大、声音嘶哑,其中以甲状腺结节最为常见。甲状腺彩超、核素显像、CT扫描有助于早期发现甲状腺癌。04. 甲状腺癌有哪些类型?1)乳头状甲状腺癌 约80%的甲状腺癌为乳头状甲状腺癌,预后良好。2)滤泡状甲状腺癌 约10%的甲状腺癌为滤泡状甲状腺癌,预后较好。Hürthle细胞癌是一种变异的滤泡状甲状腺癌,预后较差,因为其摄取碘-131的能力较差。3)甲状腺髓样癌 约4%的甲状腺癌为甲状腺髓样癌,起源于甲状腺C细胞(产生降钙素),患者血液中常常出现高水平的降钙素、癌胚抗原。肿瘤细胞不摄取碘-131,预后较差。甲状腺髓样癌包括 ① 散发性甲状腺髓样癌,常见于老年人。② 家族性甲状腺髓样癌,起病年龄小。4)未分化甲状腺癌 约2%的甲状腺癌为未分化甲状腺癌,扩散迅速,预后不佳。5)甲状腺淋巴瘤 较少见。6)甲状腺肉瘤 较少见,侵蚀能力强,治疗效果欠佳。7)甲状腺鳞状细胞癌 <1%< span="">的甲状腺癌为甲状腺鳞状细胞癌,侵蚀能力强,预后不佳。早期手术效果较好,部分病例碘-131治疗有效,预后相对较好。05. 如何治疗甲状腺癌?甲状腺手术+术后碘-131治疗。06. 哪些甲状腺癌适合碘-131治疗?乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、部分甲状腺鳞状细胞癌术后。07. 什么情况下不适合碘-131治疗?1)妊娠和哺乳患者;2)术后创口未愈合者;3)白细胞在3.0×109以下者;4)肝肾功能严重损害者。08. 碘-131为何能治疗甲状腺癌?乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌术后和部分甲状腺鳞状细胞癌的癌细胞具有摄取碘-131的能力,碘-131发射β射线杀死癌细胞,从而治疗甲状腺癌。09. 碘-131治疗甲状腺癌需要住院吗?最好住院治疗,患者服药后于专用的隔离病房休息7天,以避免对周围人群和环境造成辐射影响。10. 碘-131治疗前有何准备?流程如下:11. 碘-131治疗甲状腺癌效果如何?据报道,经过碘-131治疗的患者15年生存率达87.4%,明显高于未使用碘-131者(仅64.2%)。12. 甲状腺癌患者经碘-131治疗后可获得的其他好处。1)可杀死未发现的隐匿性转移灶和转移灶癌细胞,减少复发和转移;2)通过抽血查甲状腺球蛋白(Tg)就可准确知道癌细胞的活动情况,减少癌症长期随访中的检查费用。13. 碘-131治疗甲状腺癌有什么副反应?碘-131治疗最可能出现的副反应包括:① 喉头水肿,应用强的松预防,② 唾液腺放射性炎,患者服用碘-131后每隔1-2小时咀嚼口香糖可避免该副反应。14. 碘-131治疗甲状腺癌后需要注意什么?1)患者服用碘-131一周后到核医学科做甲状腺癌转移灶显像并补充甲状腺激素(由医师指导用药);2)服用碘-131后一个月内不要服用含碘高的食物或药物;3)服用碘-131后一个月到我科门诊,指导以后的诊疗方案。4)患者于服用碘-131后一个月禁止与婴幼儿密切接触。15. 碘-131治疗后,什么时候可以生育?我们建议,男性碘-131治疗后半年、女性治疗后1年就可受孕。
Graves病是甲亢的首要病因,人群发病率约为0.5%,最常发生于40-60岁女性,放射性碘(131I)和抗甲状腺药物治疗(ATD)是最常用的两种治疗方法。美国选择放射性碘作为第一线治疗方案,而大多数欧洲国家和亚洲国家选择 ATD作为第一线治疗方案。在中国大多数地区,ATD是第一线治疗方案,放射性碘只是在患者应用ATD治疗无效或ATD治疗后出现严重副作用时使用,主要原因之一是放射性碘治疗后有较高的甲减发生率。自从放射性碘应用于Graves甲亢治疗以来,人们一直在寻找一种理想的投药方案,既能保证较高的治愈率又能降低甲减发生率,然而结果却让人失望。固定剂量法和计算剂量法是放射性碘治疗Graves甲亢的两种治疗方案。1.固定剂量法:丘思欣等(Yau JS, Chu KS, LiJK, Chan KW, Lau IT, Yum SW, et al. Usage of a fixed dose of radioactive iodinefor the treatment of hyperthyroidism: one-year outcome in a regional hospitalin Hong Kong. Hong Kong Med J 2009;15:267–273. )应用131碘固定剂量法(分别为5、6、8、10mCi)治疗甲亢,1年随访结果:41%的患者甲状腺功能恢复正常,22%发生甲减,37%的患者仍为甲亢。Allahabadia (Sisson JC, Avram AM,Rubello D, Gross MD. Radioiodine treatment of hyperthyroidism: fixed orcalculated doses; intelligent design or science? Eur J Nucl Med Mol Imaging2007; 34:1129–1130.)对两组固定剂量法治疗的疗效进行对比研究,结果显示应用10mCi的患者治疗成功率(甲状腺功能恢复正常或甲减)比5mCi的患者高(84.6 vs. 66.6%)。 Sisson 从 ALARA (as low as reasonablyachievable)角度进行了思考,指出对 66.6% 的患者应用10mCi治疗其实是过度治疗。2.计算剂量法Markovic V应用 Marinelli 公式计算碘投放剂量,计划量随机设定为100, 120, 200Gy,1年后,在100Gy组:36.7%的患者甲状腺功能恢复正常,38.8%甲减发生率已是最好的结局。Ustun F应用课本所述公式计算法,计划量设定为120μCi/g甲状腺组织,中位随访期28个月,26%的患者甲状腺功能恢复正常,22%的患者发生甲减。3.个体剂量法甲亢治疗后最好的结局是甲状腺功能恢复正常,不出现甲减和持续甲亢。固定剂量法和计算剂量法不能同时保证较高的甲状腺功能恢复正常率和较低的甲减发生率。因此,欧美国家专家的观点甲亢治疗的目的是治疗甲亢,治疗后甲状腺功能恢复正常及甲减都是成功治疗,因为甲亢可以引起心血管系统、神经系统、骨骼系统等难以处理的并发症,而甲减口服甲状腺激素补充治疗后和正常人一样。我们的研究显示:131碘治疗后甲状腺功能恢复正常发生率及甲减发生率与患者的年龄、甲状腺大小和病程有关,年龄小、甲状腺小者甲减发生率高,年龄大、甲状腺大及病程长者治疗后1年仍呈甲亢者发生率较高。根据前述研究,我们使用个体剂量131碘治疗方案,在平均20.60±5.12 月随访期内,75.5%患者甲状腺功能恢复正常,甲减发生率为6.1%,18.4%的患者仍为甲亢。
患者提问:疾病:甲状腺结节病情描述:体检发现甲状腺钙化情况 到医院复查 得到血结果和B超结果未填写希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术?,是否需要就诊?就诊前做哪些准备?所就诊医院科室:贵阳医学院乌当分院 内分泌科兴义市人民医院核医学科刘长江回复:诊断:桥本病。RADS分级3级,j结节边缘钙化,内及边缘较丰富血流,彩超随访结节有无增大或侵入性检查。患者提问:医生好,您认为需要做穿刺吗?我比较怕是恶性的,想到钙化好可怕兴义市人民医院核医学科刘长江回复: 是穿刺适应症。患者提问:请问穿刺适应症是什么兴义市人民医院核医学科刘长江回复:美国《甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南》--发现一个直径1一1.5cm以上的甲状腺结节后,首先应行TSH测定。如果TSH低于正常应进一步行甲状腺核素显像以判断甲状腺结节是否为功能性。因为功能性结节极少为癌性,所以显像已确定为功能性者就不需要再行细胞学检查了。由于细针抽吸活检(FNA)是评估甲状腺结节最准确最有效的方法,所以新指南仍强烈推荐作为甲状腺结节的主要评估方法。--(1)结节>1cm,(2)没有任何证据表明是功能性结节,(3)指南--即使TSH升高仍应行细针抽吸活检,因为桥本甲状腺炎与正常甲状腺发生癌的机率是等同的